Anestetici

Da molti anni sono noti i rischi per il paziente che deve essere sottoposto ad anestesia. Questo fatto ha stimolato la ricerca di composti ad azione anestetizzante sempre più maneggevoli e meno tossici per il paziente e l'adozione di tecniche anestesiologiche più efficaci. Un'attenzione relativamente scarsa è stata invece dedicata al problema dei possibili effetti per la salute derivanti dall'esposizione professionale ad anestetici del personale di sale operatorie.
Gli anestetici volatili più comunemente somministrati sono attualmente i seguenti:
  • Protossido d'azoto (N2O)
  • Alotano (fluotano)
  • Enfluorano (etrano)
  • Isofluorano (forano)
Tutte queste sostanze appartengono al gruppo dei composti inerti assorbiti a livello alveolo-capillare e distribuiti ai diversi tessuti biologici in funzione della loro liposolubilità.
In mancanza di un anestetico ideale, attualmente l'anestesia viene praticata utilizzando protossido d'azoto associato a un anestetico alogenato.
L'anestetico alogenato, inizialmente allo stato liquido, viene vaporizzato in un apparecchio termocompensato, dove si mescola con una corrente gassosa, in genere proveniente da un impianto centralizzato, costituita da ossigeno per circa il 40% e da protossido d'azoto per circa il 60%. Le concentrazioni di alogenato nella miscela possono raggiungere il 4-5% in funzione della sostanza utilizzata e del tipo di intervento chirurgico da eseguire e variano nelle diverse fasi dell'intervento chirurgico, con quantità elevate nella fase dell'induzione, della durata di pochi minuti, rispetto alla fase di mantenimento dell'anestesia.

Si può stimare che circa il 10% degli addetti alla sanità risulta esposto a gas anestetici utilizzati in sala operatoria. Si tratta di un numero variabile da 50.000 a 60.000 operatori, comprendenti anestesisti, chirurghi, ferristi, strumentisti, infermieri di sala operatoria, che fino agli anni '80 potrebbero essere stati esposti a elevate concentrazioni (anche 7-8 volte superiori ai limiti attuali di accettabilità ambientale). Per quanto riguarda il destino metabolico si ricorda che per tutti gli anestetici volatili è stata dimostrata sperimentalmente una biotrasformazione, importante non solo perchè mette fine alla loro azione, ma anche, per il fatto che i metaboliti degli anestetici possono essere responsabili di alcuni dei loro effetti tossici. Della quota di alotano assorbita e metabolizzata a livello epatico si ritrova nelle urine il 18-20% come bromuri e il 12% come acido trifluoroacetico; l'enfluorano subisce una biotrasformazione più limitata, viene eliminato come tale per l'83% per via respiratoria, la quota restante viene escreta con le urine (solo il 2,4% della quota assorbita sotto forma di metaboliti non volatili: acido metossidifluoro acetico, acido ossalico, fluoruri e cloruri); l'isofluorano risulta il meno tossico tra gli anestetici alogenati: viene eliminato quasi in toto per via respiratoria, solo lo 0,2% si ritrova come metaboliti nelle urine.
L'N2O è una sostanza poco solubile nel sangue e nei tessuti, solo parzialmente metabolizzata dall'organismo; viene rapidamente eliminato per via polmonare al cessare dell'esposizione e piccole quantità sono escrete immodificate nelle urine.

Percentuali di metabolizzazione, di eliminazione e di ritenzione dei principali anestetici per inalazione
ANESTETICI           	       A         B        C
Protossido d'azoto     	       /        90%       3%
Alotano                	    10-20%     60-80%    20-40%
Enfluorano                   2-10%      83%       35%
Isofluorano                  0,2%       >70%      40%

A = % di metabolizzazione
B = % di eliminazione della sostanza tal quale per via respiratoria
C = indice di ritenzione (quantità di anestetico che viene assorbita per via inalatoria, espressa come proporzione rispetto alla quota inalata)

Per quanto riguarda gli effetti sulla salute di tali sostanze, il Gruppo di Studio sull'Esposizione Professionale ad Anestetici per Inalazione della Associazione Lombarda di Medicina del Lavoro e Igiene Industriale nel 1992 ha redatto un documento nel quale si afferma: "L'analisi della letteratura ha evidenziato che numerose sono le incertezze circa l'esistenza nelle attuali situazioni di esposizione di effetti a carico di organi e apparati ritenuti in passato organi bersaglio". La maggior parte degli studi documentano tuttavia l'esistenza di alcuni effetti sul fegato e in modo particolare sull'attivitą degli enzimi epatici microsomiali. Indagini neuro-comportamentali svolte da diversi gruppi di lavoro sembrano indicare che modeste e transitorie riduzioni dell'efficienza psicomotoria si verificano per esposizioni moderate. Non è ancora stato definito se le alterazioni riscontrate incidono sui livelli di benessere e sulla performance lavorativa dei soggetti esposti e quale sia il ruolo svolto nel loro determinismo da fattori estranei ai gas anestetici.
Le alterazioni della funzione riproduttiva, dimostrate con una certa sicurezza da studi epidemiologici antecedenti gli anni '80, sono state successivamente messe in discussione da alcuni studi epidemiologici negativi eseguiti nei Paesi scandinavi e in Gran Bretagna. Per quanto concerne gli effetti su rene, cuore, apparato emopoietico, sistema immunitario ed effetti citogenetici esistono oggi solo dati scarsi e contraddittori.
In numerosi Paesi la legislazione stabilisce limiti di esposizione relativamente al protossido d'azoto e agli anestetici alogenati. Pur non esistendo in Italia alcun limite fissato per legge, il Ministero della Sanità ha emanato una circolare (n. 5 del 14 marzo 1989) relativa all'esposizione professionale ad anestetici in sala operatoria.
Nella circolare è previsto come limite tecnico nelle sale operatorie esistenti una concentrazione in aria di N2O (preso come inquinante guida) pari a 100 ppm, prevedendo un abbassamento a 50 ppm in caso di ristrutturazione. Non vengono indicati limiti per gli anestetici alogenati.
Viene inoltre stabilito che nelle nuove sale operatorie devono essere previsti impianti di ventilazione che garantiscano il non superamento del limite di 50 ppm per il N2O e comunque il rispetto dei parametri microclimatici e di purezza dell'aria.

Il monitoraggio ambientale degli anestetici per inalazione generalmente si effettua attraverso due fasi distinte: il campionamento e l'analisi.
Le misurazioni possono essere realizzate sia in posizione fissa allo scopo di individuare le condizioni di inquinamento degli ambienti esaminati, sia con campionamento personale per poter valutare i livelli di esposizione delle singole figure professionali (anestesisti, chirurghi, personale infermieristico).
Nel primo caso (posizione fissa) i prelievi possono essere effettuati ponendo i sistemi di rilevamento all'altezza di 160 cm circa dal pavimento; per i campionamenti personali i mezzi di prelievo possono essere posizionati alla cintola degli operatori esposti e sono muniti di raccordi e tubi che consentono di captare gli inquinanti a livello delle vie respiratorie. Il flusso di prelievo viene predeterminato e controllato con flussimetri di precisione.

I compartimenti biologici classicamente scelti o proposti per il monitoraggio biologico degli anestetici assorbiti per via respiratoria sono:
· il compartimento alveolare (o espiratorio medio);
· il compartimento ematico (venoso);
· il compartimento urinario.
Le sostanze ricercate sono i composti tal quali (non metabolizzati) e alcuni prodotti di biotrasformazione noti e analizzabili.
Il monitoraggio biologico, eseguito su campioni di aria alveolare (o espirata media) o di sangue venoso, può essere eseguito in momenti diversi, ed in generale:
· durante l'esposizione;
· subito dopo la fine dell'esposizione;
· alla fine della settimana lavorativa.
I valori così determinati sono valori istantanei di concentrazione, da riferire a valori di concentrazione istantanea ambientale (se i prelievi sono durante l'esposizione) o a valori di concentrazione ambientale media presente nell'ultimo periodo di esposizione, o nel corso della giornata o delle giornate precedenti (nel caso di prelievi eseguiti dopo l'esposizione). I valori di concentrazione urinaria, al contrario dei precedenti (aria alveolare), non sono istantanei, ma ponderati.
Il monitoraggio biologico viene quindi eseguito utilizzando dei valori biologici di riferimento; nella circolare n. 5 del Ministero della Sanitą del 1989 sono riportati i parametri biologici che, concordemente da diversi autori, sono considerati indicativi di esposizione ad anestetici per inalazione.


Valori biologici di riferimento indicativi di esposizione ad anestetici per inalazione

Anestetico Indicatore biologico
Alotano Acido trifluoro acetico ematico: 2,5 mg/l sangue (prelevato alla fine della settimana lavorativa ed alla fine dell'esposizione)
Alotano Alotano alveolare: 0,5 ppm (misurato in sala operatoria alla fine dell'esposizione)
Isofluorano Isofluorano urinario: 18 nM/l urina (dosato nelle urine prodotte in 4 h di esposizione e prelevate alla fine dell'esposizione)
Protossido di azoto N2O urinario: 27 mcg/l (dosato nelle urine prodotte in 4 h di esposizione e prelevate alla fine dell'esposizione; valore biologico equivalente a 50 ppm di concentrazione ambientale media)
Protossido di azoto N2O urinario: 55 mcg/l (dosato nelle urine prodotte in 4 h di esposizione e prelevate alla fine dell'esposizione; valore biologico equivalente a 100 ppm di concentrazione ambientale media)




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